Кардиоваскулярная патология и дефицит андрогенов, часть 3

Другим объяснением отсутствия корреляции между сосудистыми заболеваниями и содержанием тестостерона, полученного в ранних исследованиях, может быть оценка общего тестостерона, в то время как физиологические эффекты обусловлены биодоступной фракцией гормона.

Большая часть исследований «случай-контроль», являющихся ретроспективными (группы формируют после сбора данных), напротив, подтвердила гипотезу о наличии отрицательной взаимосвязи между содержанием тестостерона и риском сердечно-сосудистой патологии.

К примеру, в исследовании К.М. English et al. в группе пациентов с ИБС содержание биодоступного тестостерона было статистически значимо ниже, чем в группе контроля, в то время как количество общего тестостерона достоверно не различалось (English К.М.).

В подавляющем большинстве одномоментных (поперечных) исследований была доказана отрицательная корреляционная связь между содержанием тестостерона и кардиоваскулярной патологией.

В частности, в работе G.B. Phillips et al. была получена корреляция между содержанием свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий: чем ниже было содержание тестостерона, тем больше была степень окклюзии (Phillips G.B.).

В исследовании The South Yorkshire Study (2003) показана высокая распространенность гипогона-дизма у мужчин с ИБС (23,4%), при этом наличие атеросклероза верифицировали с помощью ангиографии. В данном исследовании также выявлена положительная корреляция наличия гипогонадизма и АГ.

Другим доказательством влияния андрогенов на сосудистый тонус стала выявленная Dockery F. et al. взаимосвязь низкого содержания тестостерона и высокого уровня ригидности артерий, а также снижение скорости пульсовой волны независимо от наличия/отсутствия сердечно-сосудистых заболеваний или приема вазоактивных препаратов.

Можно также предположить, что существенные факторы, сказывающиеся на результатах исследований, — оценка содержания именно свободного тестостерона, методика его определения, а также сопоставимость групп пациентов.

Результаты исследования 22 мужчин с острым инфарктом миокарда позволяют предположить возможность снижения показателей смертности от инфаркта миокарда при терапии экзогенным тестостероном. Поданным Peter J. Pugh, среднее содержание тестостерона плазмы резко падало в течение первых 2 сут. после развития инфаркта миокарда, при этом низкая исходная концентрация тестостерона была ассоциирована с худшим прогнозом у больных с инфарктом миокарда (Peter J. Pugh, 2001).

Вышеизложенные данные и стали предпосылкой исследования, проведенного в терапевтической клинике, основной целью которого была оценка распространенности андрогенного дефицита у мужчин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Критериями включения в исследование были следующие:

• возраст от 35 лет и старше;
• сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе;
• информированное согласие на обследование.

Критериями исключения были следующие заболевания и состояния:

• врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом (анорхизм, монорхизм, синдром Кляйнфелтера, синдром Каллманна, пангипопитуитаризм);
• приобретенный первичный гипогонадизм (травмы, облучение);
• лекарственно-обусловленное снижение секреции тестостерона (глюкокортикоиды, антиандро-гены, эстрогены), а также известные заболевания, приводящие к снижению секреции тестостерона (гипотиреоз, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза);
• операции на органах малого таза;
• анатомические изменения наружных половых органов;
• СД 1-го типа, декомпенсация СД 2-го типа (НЬА1с >8%);
• острый инфаркт миокарда, клинически выраженная сердечная недостаточность III—IV функциональный класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)];
• онкологические заболевания (в том числе рак предстательной или молочной железы, опухоли печени на момент исследования или в анамнезе);
• злоупотребление алкоголем.

На первом этапе были осмотрены 400 мужчин: ИБС диагностирована в 18,5% случаев (74 больных), АГ — в 69% (276 пациентов), СД 2-го типа — в 41% (164 пациента), ожирение — в 50% (200 больных). Необходимо отметить, что в 60% случаев описанные заболевания встречали в сочетании друге другом (240 больных), в 102 наблюдениях (25,5%) — в комбинации с ХОБЛ или желудочно-кишечными заболеваниями. Этих пациентов в дальнейшем не анализировали ввиду сложности оценки влияния сопутствующей патологии на андрогенный статус.

Далее в исследование были включены 298 пациентов с ИБС, АГ, СД 2-го типа и сочетаниями этих заболеваний в возрасте от 35 до 75 лет (Me; 25-75% - 54; 47-62).

Большинство пациентов (290 мужчин, 97,3% включенных в анализ) получали стандартную лекарственную терапию по поводу соматической патологии, в том числе регулярно — 248 человек (85,5%), периодически — 42 больных (14,5%). 50 пациентов (17,2%) получали монотерапию, 240 пациентов (82,8%) — комбинированную терапию (два препарата и более).

148 больных СД 2-го типа (90,2%) регулярно применяли пероральную сахароснижающую терапию, 18 пациентов (11%) комбинировали их с пролонгированным инсулином.

Препараты для укрепления потенции, используются: tadajoy 20, tadarise 20, vidalista 40, tadasoft 20.

Дополнительную группу составили 40 сопоставимых по возрасту, социальному статусу и стажу курения мужчин без хронических соматических заболеваний (реконвалесценты после острого бронхита, внебольничной пневмонии, сотрудники, признанные практически здоровыми по результатам диспансерных осмотров).

Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием опросника «Симптомы пожилого мужчины», оценку ЭД (опросник МИЭФ-5, Rosen R.C. et al., 1997) и определение содержания общего тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, и расчетного свободного тестостерона.

Гипогонадизм диагностировали при наличии клинических симптомов андрогенного дефицита при содержании общего тестостерона менее 12 нмоль/л и/или концентрации свободного тестостеро-на менее 225 нмоль/л.

Согласно полученным данным, андрогенный дефицит присутствует у большинства пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отличие от здоровых мужчин того же возраста.

• При этом сочетанная сосудистая патология ассоциирована со снижением содержания как общего, так и свободного тестостерона независимо от возраста, а распространенность андрогенного дефицита и ЭД у этой категории больных достоверно выше, чем у мужчин только с АГ: среди них гипогонадизм выявлен у 5 (17,9%), а ЭД — у 9 (32,1%).
• Следует подчеркнуть, что наличие висцерального ожирения при сердечно-сосудистых заболева-ниях, особенно в сочетании с СД 2-го типа, ассоциировано с андрогенным дефицитом в 55,3-96,8% случаев, хотя средний возраст этой категории больных составил 59 лет.
• Наиболее низкие показатели отмечены в группе больных с сочетанием ИБС, АГ, СД и ожирения: минимальные концентрации общего и свободного тестостерона составили соответственно 1,3 нмоль/л и 25,0 нмоль/л, что в 10 раз меньше нормальных значений.
• Это сопровождалось тяжелыми клиническими проявлениями гипогонадизма (медиана среднего балла по шкале опросника «Симптомы пожилого мужчины» составила 57) и ЭД в 100% случаев.
• В то же время у 90% обследованных нами здоровых мужчин содержание тестостерона соотве-тствовало нормальным значениям, ЭД легкой степени выявлена лишь у 5 человек (12,5%).
• При корреляционном анализе была выявлена умеренная отрицательная корреляция ИМТ и содержания свободного тестостерона (г=—0,45; р—0,01).
• По нашим данным, наличие гипогонадизма у больных с ИБС ассоциировано с более высокой частотой ишемических эпизодов, чем у пациентов с нормальным содержанием тестостерона. При холтеровском мониторировании мы обнаружили достоверно большее количество эпизодов как безболевой ишемии миокарда, так и болевой преходящей ишемии за сутки по сравнению с пациентами без гипогонадизма.